Fragebogen zur Erstanamnese für Erwachsene

Nachname
Vorname
Straße
PLZ / Ort
Telefon
Mobiltelefon
E-Mail
Geburtstag
Geburtsort
Beruf / derzeitige Beschäftigung
Krankenkasse
Versichterter
Familienstand
Kinder
Anzahl
Alter
Geschlecht



Unter welchen Beschwerden leiden Sie? Z.B. auch: Wo sind die Beschwerden, seit wann, wie, zu welcher Zeit, wodurch besser oder schlechter, etc.:

Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten der jetzigen Beschwerden? Z.B.: eine Erkrankung, Impfung, Kummer, Sorgen, Schock, Unfall, Ärger, etc.:

Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein? Welche? Bringen Sie bitte alle Beipackzettel mit:

Haben Sie im letzten Jahr Antibiotika oder Cortison genommen?

 

Welche Krankheiten in Ihrer Familie (auch Eltern, Großeltern) sind Ihnen bekannt?

Bluthochdruck Schlaganfall
Übergewicht Diabetes
Geisteskrankheiten Epilepsie
Steinkrankheiten Krebs
Selbsttötung Herzkrankheiten
Neurodermitis Schuppenflechte
Suchtkrankheiten Geschlechtskrankheiten
Gefäßkrankheiten Gicht
Tuberkulose Rheuma
Allergien Asthma
sonsige:  

 

 

Welche Impfungen haben Sie bekommen? (Bringen Sie bitte den Impfpass mit).

Pocken Masern
Röteln Mumps
Diphterie Tetanus
Keuchhusten Polio
Tuberkulose FSME
Hepatitis Meningokokken
sonstige

 


Hat es Reaktionen auf die Impfungen gegeben?

Fieber Hautveränderungen
Unruhe Schlaflosigkeit
Magen-Darm Lymphknotenschwellungen
sonstige  


Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht?

Masern Mumps
Röteln Keuchhusten
Scharlach Windpocken
Pfeiffersches Drüsenfieber sonstige

 

 

Haben Sie Beschwerden in Bezug auf:

Kopf

Kopfschmerz Schwindel
Benommenheit sonstige

 

 

Augen

Rötung Juckreiz
Brennen Lichtempfindlichkeit
Doppelsehen Druck
sonstiges  

 

 

Nase

Trockenheit Niesreiz
Schnupfen Krustenbildung
sonstiges  

 

 

Ohren

Mittelohrentzündung Schwerhörigkeit
Geräuschempfindlichkeit Gleichgewichtsstörungen
sonstiges  

 

 

Mund

Geschmack Trockenheit
Speichelfluß Aphten
sonstiges  

 


Zähne

Zahnungsbeschwerden Amalgamfüllungen
wurzelbehandelte Zähne Zahnersatz
Kronen sonstiges

 

 

Hals

Mandelentzündungen Schluckbeschwerden
Kloßgefühl sonstiges

 

 

Schilddrüse

Unterfunktion Überfunktion
Druck-Kloßgefühl sonstiges

 

 

Lunge

häufiger Husten: morgens
  tags
  nachts
 
Auswurf Schmerzen
Asthma Bronchitis
sonstiges  

 

 

Herz

Druckgefühl
Brennen Beklemmungen
Infarkt Angina Pectoris
sonstiges  

 

 

Leber-Galle

sonstiges

 

 

Milz-Bauchspeicheldrüse

sonstiges

 

 

Bewegungsapparat

sonstiges

 



Rücken

sonstiges  

 



Magen-Darm-Trakt

sonstiges  
   

Stuhlgang:

 
mal
jeden ten Tag

 


Wie ist die Beschaffenheit des Stuhls?

sonstiges

 



Urogenitaltrakt

sonstiges



Urin

sonstiges  
Geruch
Farbe




Gynäkologie

sonstiges  

 



Menses

 
 
 

 

Abstand der Blutungen

   
 

 

Wann war die erste Blutung?

Datum:

Wann war die letzte Blutung?

Datum:

 

 

Fluor (Ausfluß)

schwach stark
übelriechend wundmachend
Farbe  

 


Prostata

Vergrößerung Beschwerden beim Wasserlassen
Brennen Nachträufeln
Entzündungen sonstiges

 




Sexualität

Verlangen Abneigung
Blutung Schmerzen
sonstiges  

 




Haut

trocken fettig
Rötungen Brennen
Juckreiz Akne
Ekzeme Herpes
Warzen Allergien
Neurodermitis Narben
Pilze Geschwüre
sonsiges  

 

 


Haare

Haarwuchs:

schnell

plötzlicher Haarausfall sonstiges

 

Nägel

fleckig spröde
deformiert eingewachsen
sonsiges  

 

 


Schlaf

häufiges Aufwachen unruhig
Schwierigkeiten beim Einschalfen Schlaflosigkeit
Sprechen im Schlaf Träume
Alpträume Zähneknirschen
Nachtschweiß aufgedeckt
nur Füsse aufgedeckt sonstiges



Schlaflage

sonstiges  




Appetit

sonstiges

 


Verlangen nach

Salzigem Scharfem
Fleisch Fisch
Fett Milch
Ei
Kaffee
sonstiges

 




Abneigung gegen

Salzigem Scharfem
Fleisch Fisch
Fett Milch
Ei
Kaffee
sonstiges

 

Durst

 

 



Geschmacksbeeinträchtigung, alles schmeckt:

sonstiges

 



Schweiß

 

 


Temperaturempfinden

 
 
sonstiges

 



Stimmung

sonstiges  

 



Temperament

sonstiges  

 



Geselligkeit

sonstiges

 



Gibt es etwas, wovor Sie Angst haben?



Welches sind die größten Kümmernisse, die Sie in Ihrem Leben erlebt haben?



Welches sind die größten Freuden, die Sie in Ihrem Leben erlebt haben?



Welche Beschäftigungen haben Sie wirklich gerne?



Was mögen Sie überhaupt nicht?



Welche Ansichten und Launen passen eigentlich nicht zu Ihnen?



Wie ist Ihre Lebenssituation bezüglich Familie, Freundeskreis, Arbeitsplatz?



Haben Sie Sorgen oder fühlen Sie sich unglücklich über irgendwelche persönlichen, häuslichen, wirtschaftlichen, sozialen Umstände oder dergleichen?
Wenn dem so ist, beschreiben Sie es bitte.